一、DRG 到底改了什么
DRG 是 Diagnosis Related Groups——按疾病诊断相关分组付费。在 DRG 之前,医保对医院的付费方式是”按项目付费”:做了哪些检查、用了哪些药、住了多少天,医保按目录里的标准价格按比例报销。
DRG 改成了”按病种打包付费”:同一种病、同一组诊断,医保给医院一个固定额度。治超了医院自己承担,治得便宜医院能留下结余。
这个改革的初衷是控制医保基金支出,把”医院多做检查多用药多赚钱”的激励反过来。结果也确实控了费——但医院的应对方式是可预期的:
第一,减少医保目录外的用药和耗材。目录外的东西不计入打包额度,但如果患者非要用,医院倾向于让患者签字承担。
第二,缩短平均住院天数。把能转门诊的治疗转门诊,把能分次住院的分次。
第三,自费部分被推到桌面上。原来含含糊糊的部分,现在医院会很清楚地告诉患者”这部分要自费”。
第四,一部分高费用病种被推向特需部、国际部、外购药渠道。这些渠道不受 DRG 约束,但医保也不报销。
简单说,医保还在管,只是管的范围被压缩。原来的医疗费用结构是医保兜底+百万医疗补差,现在中间多了一档要患者自费的部分。
二、费用分层后,医疗险的三个档位
DRG 之后,病人实际的医疗账单可以拆成三层:
第一层是医保目录内、标准治疗。这一层医保按比例报销,百万医疗报销自费部分。
第二层是医保目录外药品、耗材、CAR-T、质子重离子、靶向药、伴随诊断。这一层医保完全不管,百万医疗看具体条款——有的产品写”限社保目录”,这层就不报;有的产品写”不限社保目录+外购药 400 万”,这层能报。
第三层是特需部、国际部、私立医院普通部。这一层医保不管,普通百万医疗也多数不报,中端医疗以上才覆盖。
百万医疗的差别集中在第二层。DRG 之前,医院愿意在普通部用医保外药品,患者花不了太多钱,第二层不明显。DRG 之后,第二层的费用占比显著上升,“有没有医保外用药责任、外购药额度多少、CAR-T 和质子重离子写没写进去”这三件事变成了挑产品的真问题。
三、百万医疗的三档常见配置
不同条款的百万医疗,放在 DRG 这个尺子下,差别变得很清楚。
基础百万医疗:保额 200-400 万,免赔额 1 万,限社保目录,外购药 0 或 100 万子额度,不报特需部,质子重离子部分含按比例,年保费 200-500。这是 DRG 之前性价比之王,DRG 之后第二层覆盖不全。
含医保外百万医疗:保额 400 万,免赔额 1 万,不限社保目录,外购药 100-400 万,不报特需部,质子重离子多数 100% 含,年保费 500-1500。这是 DRG 之后对普通家庭比较合理的主力产品。
中端医疗:保额 600-1000 万,免赔额 0-2 万,不限社保目录,外购药含在主额度内,多数可报特需部和国际部,质子重离子含,年保费 5000-2 万。预算够、想去特需部的家庭往这一档走。
挑产品时,只看保费便宜不便宜,跟当年没分层时的逻辑已经不一样。同样是”百万医疗”,条款里限不限社保目录、外购药多少额度,体感差别在患病时会很大。
四、长期医疗 vs 一年期百万医疗
DRG 之后另一个变化是保司续保压力。一年期产品赔付率高了,要么调价、要么停售、要么调健告。
保证续保 6 年/15 年/20 年的长期医疗,合同期内不因健康变化拒续、按约定调整费率、不受停售影响。代价是首年保费略高。
DRG 之后,保证续保期长的产品溢价已经显现。不是越长越好(条款灵活度也很重要),但 6 年以下的保证续保期,在 DRG 大背景下要慎重——买了一年发现明年没了,如果中间健康有变化,再买别家可能就被拒保或除外。
五、惠民保、百万医疗、中端医疗的分工
家里有医保、有惠民保,还要不要百万医疗?
要。这三档覆盖的费用层不一样。
惠民保的特点是低保费、不审健告、可带病投保、免赔额高(多数 2 万)、报销比例低(70-80%)、医保外限制多、续保不稳定。它的位置是”大病兜底”,真正花费几十万时降一档损失,但日常住院和医保外用药基本顶不上事。
百万医疗的位置是补医保外。免赔额 1 万、报销比例 100%、不限社保目录、保证续保期长——这是日常医疗里花得最实际的一档。
中端医疗的位置是特需部、国际部、私立医院普通部。如果就医偏好不接受普通部排队、希望直付、希望医生多花时间,这一档是刚需。
四档分工(医保+惠民保+百万医疗+中端医疗)在 DRG 之后会越来越清楚,各管各的费用层,不能拿一档替代另一档。
六、挑产品的几个具体条款细节
DRG 之后再选百万医疗,有几个条款细节比保费更值得对比:
医保目录限制写法。“限社保目录内”和”不限社保目录”差一档;“不限社保目录”里再分”含外购药”和”不含外购药”。
外购药额度。0、100 万、200 万、400 万——这是单独的子额度,不计入主保额。DRG 之后院内开不出的药要外购,这个额度直接决定能不能用得起新药。
质子重离子写法。“按比例报销”和”100% 报销”差一档;“含在主保额内”和”独立子额度”也差一档。
CAR-T 治疗。新型疗法,部分百万医疗已经写进去,有的没写。肿瘤患者用得上时,这一条决定能不能赔。
保证续保期。6 年是底线,15 年/20 年的产品在 DRG 之后溢价合理。
特需部门诊责任。中端医疗才有,百万医疗多数不含。如果就医偏好明确,这条直接决定升不升档。
七、健告颗粒度的变化
DRG 之后医疗险核保整体没放宽,对慢性病、住院记录的追问反倒更细。原因不复杂:DRG 让医院的住院数据更标准化,保司能拿到的统计样本也更清楚——哪些病种、哪些诊断容易在打包付费下走超额、走特需、走外购药,保司会把这些反推到健告问题里。
实际能看到的变化有几条:第一,“近 2 年是否住院”——按 DRG 出过院的住院记录都要勾,以前模糊处理的日间手术、门诊化疗这些,现在多数算住院。第二,“是否有医保目录外用药”——使用过昂贵自费药的人,部分保司会追问,要把药品名和疗程交代清楚。第三,“是否做过基因检测”——肿瘤患者治疗用的伴随诊断也算,这一项以前几乎不问,现在常规问题里出现频率上升。第四,时间窗”近一年""近五年""既往”,分别对应不同档,不同保司分得很细。
原则不变:问什么答什么,没问不答。法律的最低义务也是最高义务。但题面越来越细的趋势是确定的,投保前把住院记录、用药记录、检查报告归拢一遍,比逐项凭记忆勾选要稳。
以上为通用核保和产品分层框架,具体以最新条款和实际健告为准。
DRG 之后医疗险的分层变得清楚:医保+惠民保+百万医疗+中端医疗,每一档都有自己的位置。挑哪一档、挑什么条款,跟家庭的就医偏好、预算、健康状况都相关。买保险前先把这几层想清楚,比直接对比哪款保费便宜要重要。
